Español English Français Deutsche Nederlands

Duikmedisch onderzoek

Deelnemersvragenlijst

Recreatief duiken en freediving vereisen een goede lichamelijke en geestelijke gezondheid. Er zijn een paar medische aandoeningen die gevaarlijk kunnen zijn tijdens het duiken, en die hieronder vermeld zijn. Personen die één van deze aandoeningen hebben, of er vatbaar voor zijn, moeten worden onderzocht door een arts. Deze duikmedische vragenlijst biedt een basis om te bepalen of zulk onderzoek nodig is. Als u zich zorgen maakt over de invloed op het duiken van een aandoening die niet op dit formulier is weergegeven, neem dan contact op met uw arts voordat u gaat duiken. Als u zich ziek voelt, vermijd duiken. Als u denkt dat u een besmettelijke ziekte hebt, bescherm dan uzelf en anderen door niet deel te nemen aan duikopleidingen of duikactiviteiten. Alle verwijzingen naar “duiken” op dit formulier omvatten zowel recreatief SCUBA (flessen-) duiken als freediving. Dit formulier is voornamelijk bedoeld als een eerste medische controle voor nieuwe duikers, maar is ook geschikt voor duikers die een voortgezette duikopleiding volgen. Beantwoord, voor uw veiligheid en die van anderen die met u kunnen duiken, alle vragen op een eerlijke manier.

Aanwijzingen

Vul deze vragenlijst in voor uw deelname aan een recreatieve duik- of freediving cursus.
Opmerking voor vrouwen: Als u zwanger bent of probeert zwanger te geraken, duik dan niet.
1
Ik heb problemen gehad met mijn longen/ademhaling, hart of bloed.
Ja
Neen
IK HEB, OF HEB GEHAD:
Heelkunde aan/in de borstkas, het hart, of één of meerdere hartkleppen; plaatsen van een stent; of een pneumothorax (klaplong).
Ja
Neen
Astma, piepende ademhaling, ernstige allergieën, hooikoorts of verstopte luchtwegen in de afgelopen 12 maanden die mijn lichamelijke activiteit / inspanning beperkt.
Ja
Neen
Een probleem of ziekte van het hart, zoals: angina (hartkramp), pijn op de borst bij inspanning, hartfalen, longoedeem bij onderdompeling, hartaanval of beroerte, OF ik neem medicatie voor een hartaandoening.
Ja
Neen
Weerkerende bronchitis en hoesten in de afgelopen 12 maanden, OF werd gediagnosticeerd met emfyseem.
Ja
Neen
2
Ik ben meer dan 45 jaar oud.
Ja
Neen
IK BEN MEER DAN 45 JAAR OUD EN:
Ik rook momenteel of inhaleer nicotine op een andere manier.
Ja
Neen
Ik heb een hoge cholesterolwaarde.
Ja
Neen
Ik heb een hoge bloeddruk.
Ja
Neen
Ik heb/had een nabij familielid of bloedverwant die plotseling gestorven is van hart-en vaatziekten of beroerte voor de leeftijd van 50, of: er is in mijn familie een geschiedenis van hart-en vaatziekten voor de leeftijd van 50 (met inbegrip van abnormale hartritmes, coronaire hartziekte of cardiomyopathie).
Ja
Neen
3
Ik heb moeite om matige inspanningen uit te voeren (bijvoorbeeld 2 kilometer wandelen in 15 minuten of 200 meter zwemmen zonder onderbreking), of ik was in de afgelopen 12 maanden niet in staat deel te nemen aan een normale fysieke activiteit als gevolg van mijn fysieke conditie of gezondheidsredenen.
Ja
Neen
4
Ik heb problemen met mijn ogen, oren, neus (-verstopping) of sinussen.
Ja
Neen
IK HEB, OF HEB GEHAD:
Heelkundige ingreep aan de sinussen in de afgelopen 6 maanden.
Ja
Neen
Een aandoening of een operatie aan het oor / de oren, gehoorverlies of evenwichtsproblemen.
Ja
Neen
Weerkerende sinusitis in de afgelopen 12 maanden.
Ja
Neen
Oogoperatie in de afgelopen 3 maanden.
Ja
Neen
5
Ik onderging een chirurgische ingreep in de laatste 12 maanden, of heb aanhoudende klachten door een heelkundige ingreep in het verleden.
Ja
Neen
6
Ik heb ooit bewustzijnsverlies, migraine, stuipen, beroerte, of belangrijk hoofdletsel gehad, of ik heb een aanslepende neurologische ziekte of letsel.
Ja
Neen
IK HEB, OF HEB GEHAD:
Een hoofdletsel met bewustzijnsverlies in de afgelopen 5 jaar.
Ja
Neen
Aanslepende neurologische ziekte of letsel.
Ja
Neen
Weerkerende migraine hoofdpijn in de afgelopen 12 maanden, of: ik neem medicijnen om ze te voorkomen.
Ja
Neen
Black-outs of flauwvallen (volledig/gedeeltelijk bewustzijnsverlies) in de afgelopen 5 jaar.
Ja
Neen
Epilepsie, stuipen, of: ik neem medicijnen om ze te voorkomen.
Ja
Neen
7
Ik onderga momenteel een behandeling (of heb in de afgelopen vijf jaar een behandeling nodig gehad) voor psychische problemen, persoonlijkheidsstoornis, paniekaanvallen of een drugs- of alcoholverslaving ; of, ik ben gediagnosticeerd met een leerstoornis.
Ja
Neen
IK HEB, OF HEB GEHAD:
Gedragsstoornissen, mentale of psychische problemen die medische/psychiatrische behandeling vereisen.
Ja
Neen
Ernstige depressie,zelfmoordgedachten, paniekaanvallen, ongecontroleerde bipolaire stoornis die medicatie en/of psychiatrische behandeling vereisen.
Ja
Neen
Gediagnosticeerd met een geestesziekte of een leer- of ontwikkelingsstoornis die voortdurende zorg vereist.
Ja
Neen
Een drugs- of alcoholverslaving die behandeling nodig had in de afgelopen 5 jaar.
Ja
Neen
8
Ik heb rugproblemen, hernia, chronische wonden aan de onderbenen of diabetes gehad.
Ja
Neen
IK HEB, OF HEB GEHAD:
Weerkerende rugproblemen in de laatste 6 maanden die mijn dagelijkse activiteit beperken.
Ja
Neen
Heelkundige ingreep aan de rug of de ruggengraat in de afgelopen 12 maanden.
Ja
Neen
Diabetes, behandeld met medicatie of dieet; of zwangerschapsdiabetes in de afgelopen 12 maanden
Ja
Neen
Een niet-behandelde hernia die mijn fysieke capaciteiten beperkt.
Ja
Neen
Actieve of onbehandelde wonden, chronische wonden of operaties voor chronische wonden in de afgelopen 6 maanden.
Ja
Neen
9
Ik heb maag- of darmproblemen of heb deze gehad (ook: recentelijk diarree).
Ja
Neen
IK HEB GEHAD:
Stoma chirurgie, waarbij ik geen medische goedkeuring heb om te zwemmen of deel te nemen aan lichamelijke activiteiten.
Ja
Neen
Uitdroging (dehydratatie) die een medische behandeling nodig had in de afgelopen 7 dagen.
Ja
Neen
Actieve of onbehandelde maag- of darmzweren of een maagzweeroperatie in de afgelopen 6 maanden.
Ja
Neen
Frequent last van brandend maagzuur, oprispingen, of gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD).
Ja
Neen
Actieve of niet-gestabiliseerde Colitis Ulcerosa of Ziekte van Crohn.
Ja
Neen
Bariatrische chirurgie in de afgelopen 12 maanden.
Ja
Neen
10
EIk neem medicijnen op doktersvoorschrift (met uitzondering van anticonceptie of anti-malaria medicijnen andere dan mefloquine (Lariam).
Ja
Neen

Ondertekening door de deelnemer

Lees a.u.b. de onderstaande deelnemersverklaring en verklaar uw akkoord door deze te ondertekenen.
Deelnemersverklaring: Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord en begrijp dat ik de verantwoordelijkheid accepteer voor alle consequenties die voortkomen uit elke vraag die ik niet accuraat heb beantwoord of voor het niet bekend maken van ziekten of gezondheidsaandoeningen die ik momenteel of in het verleden had.
COOKIES
Nous utilisons des cookies propres et de tiers (Google Analytics) pour analyser nos services en fonction de vos habitudes de navigation (par exemple, les pages visitées). Cliquez ICI pour plus d´informations. Vous pouvez accepter tous les cookies en appuyant sur le bouton «Accepter» ou refuser leur utilisation en appuyant sur le bouton «Rejeter».